La terapia elettiva del melanoma maligno della pelle è quella chirurgica.

Ampiezza di escissione del melanoma primario
Si raccomanda una escissione a 5 mm dai margini per melanoma in situ.
Per melanoma invasivo di spessore < 2 mm è raccomandata un’asportazione ad 1 cm dai margini.
Per melanoma di spessore compreso tra 2 e 4 mm è indicato margine di escissione chirurgica di 2 cm.
Per melanoma di spessore >4 mm è generalmente indicata una escissione almeno a 2 cm dai margini, 3 ove anatomicamente possibile.
L’exeresi deve essere profonda fino alla fascia muscolare che, dove presente, viene conservata.
L’ampiezza può essere ridotta in caso di sedi particolari dove l’asportazione porterebbe a esiti invalidanti sia estetici che funzionali.
Se il melanoma è localizzato a livello  prossimale delle dita o degli spazi interfalangei si effettua amputazione nel caso in cui non sia possibile asportazione con adeguati margini di radicalità e ricostruzione con innesti o lembi.

Biopsia del linfonodo sentinella
In base ai numerosi studi [10, 11, 12] la biopsia del linfonodo sentinella risulta avere una accuratezza del 99% per l’identificazione di micrometastasi clinicamente occulte nei linfonodi regionali.
Lo stato del linfonodo sentinella è il fattore prognostico maggiormente significativo per il melanoma nei confronti di intervallo libero e sopravvivenza [13, 14]. L’intervallo libero da malattia a 3 anni è di circa 85% per pazienti LS- e 50% per pazienti LS+; la sopravvivenza a tre anni  è di circa 95% per pazienti LS- e 70% per pazienti
LS+ [13, 15, 16, 17].
Lo stato del linfonodo sentinella è inserito nel nuovo sistema stadiativo della American Joint Committee for Cancer (AJCC) [18]. La sopravvivenza a 5 anni per pazienti con melanoma maligno in stadio III varia dal 69% per pazienti con melanoma della pelle non ulcerato ed un solo linfonodo sede di  micrometastasi, al 13% per pazienti con melanoma ulcerato e 4 o più linfonodi sede di metastasi [18]. E’ inoltre dimostrata una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza tra pazienti con un solo linfonodo positivo con micrometastasi (i.e. metastasi clinicamente occulte)(61%) e pazienti con un solo linfonodo positivo con macrometastasi (i.e linfonodo palpabile) (46%) [18].
Questa metodica permette di indagare in modo più approfondito il solo linfonodo sentinella ottenendo quindi una migliore sensibilità diagnostica rispetto allo studio dei linfonodi post linfadenectomia profilattica.
La percentuale di linfonodo sentinella sede di metastasi occulte varia in rapporto allo spessore del melanoma. Il linfonodo sentinella è positivo in circa il 10-15% dei casi di melanoma di spessore 1.01-2 mm, nel 30-35% dei casi di melanoma di spessore 2.01-4.0 mm, nel 40-55% dei casi di melanoma > 4mm [Borgognoni 200417, Carlson 200419, Nowecki 200316].
La biopsia è indicata in tutti quei casi in cui lo spessore del melanoma sia ? 1 mm oppure inferiore ma con presenza di ulcerazione o di livello di Clarck  ?  IV.
Dovrebbe essere effettuata entro 3 mesi dalla pregressa biopsia escissionale e nel caso in cui risulti positivo all’esame istologico, è indicata la linfadenectomia regionale radicale.

Immunoterapia adiuvante